Diagnostic Capillaire

Informations personnelles

Nom de la cliente :

Âge :

Avez-vous des antécédents médicaux ou hormonaux ?

Oui

Hypertension, diabète, hormones, etc.

Non

Aucun problème de santé connu

Si oui, précisez :

Prenez-vous actuellement un traitement médicamenteux ?

Oui

Traitement régulier en cours

Non

Aucun médicament pris actuellement

Si oui, précisez :

Quelle est la texture naturelle de vos cheveux ?

Crépus

Très frisés, secs, souvent en Z

Frisés

Boucles définies ou serrées

Ondulés

Légères ondulations en S

Lisses

Cheveux naturellement raides

Quelle est l'épaisseur de vos cheveux ?

Fins

Cheveux très légers, peu visibles individuellement

Moyens

Épaisseur normale

Épais

Cheveux larges et denses au toucher

Quel est le type de votre cuir chevelu ?

Sec

Tiraillement, pellicules sèches, démangeaisons

Normal

Pas de déséquilibre apparent

Gras

Cheveux regraissent vite, racines brillantes

Quels sont les problèmes que vous rencontrez actuellement ?

Vous pouvez cocher plusieurs réponses.

Chute de cheveux

Perte anormale de cheveux

Casse

Cheveux cassants, fragiles

Sécheresse

Manque d’hydratation

Démangeaisons

Cuir chevelu irrité

Pellicules

Sèches ou grasses

Perte de densité

Cheveux moins volumineux

Alopécie

Zones clairsemées ou dégarnies

Autres problèmes :

Fréquence de ces problèmes :

Quels produits utilisez-vous actuellement ?

Produits (shampoing, huile, crème, etc.) :

À quelle fréquence lavez-vous vos cheveux ?

1x/semaine

2x/semaine

Toutes les 2 semaines

Autre fréquence :

Faites-vous des soins profonds ou masques ?

Oui

Non

Si oui, à quelle fréquence ?

Utilisez-vous des sources de chaleur ?

Oui

Fer, brushing, sèche-cheveux...

Non

Aucune source de chaleur

Quel(s) type(s) de coiffure protectrice portez-vous ?

Vous pouvez cocher plusieurs réponses.

Voilée

Locks

Nattes

Tresses

Perruque

Tissage

Autre type de coiffure :

À quelle fréquence changez-vous de coiffure ?

Utilisez-vous des produits chimiques ?

Oui

Défrisage, coloration, permanente, etc.

Non

Aucun traitement chimique

Si oui, précisez :

Avez-vous une alimentation équilibrée ?

Oui

Non

Combien de verres d’eau buvez-vous par jour ?

Êtes-vous souvent exposée à :

Cochez les réponses qui s’appliquent.

Aucun

Soleil

Pollution

Poussière

Quel type de protection utilisez-vous la nuit ?

Bonnet

Foulard

Aucun

Quels sont vos objectifs capillaires ?

Vous pouvez cocher plusieurs réponses.

Pousse

Volume

Réparation

Hydratation

Moins de casse

Santé du cuir chevelu

Autres objectifs :

Informations personnelles

Avez-vous des antécédents médicaux ou hormonaux ?

Oui

Non

Prenez-vous actuellement un traitement médicamenteux ?

Oui

Non

Quelle est la texture naturelle de vos cheveux ?

Crépus

Frisés

Ondulés

Lisses

Quelle est l'épaisseur de vos cheveux ?

Fins

Moyens

Épais

Quel est le type de votre cuir chevelu ?

Sec

Normal

Gras

Quels sont les problèmes que vous rencontrez actuellement ?

Chute de cheveux

Casse

Sécheresse

Démangeaisons

Pellicules

Perte de densité

Alopécie

Quels produits utilisez-vous actuellement ?

À quelle fréquence lavez-vous vos cheveux ?

1x/semaine

2x/semaine

Toutes les 2 semaines

Faites-vous des soins profonds ou masques ?

Oui

Non

Utilisez-vous des sources de chaleur ?

Oui

Non

Quel(s) type(s) de coiffure protectrice portez-vous ?

Voilée

Locks

Nattes

Tresses

Perruque

Tissage

À quelle fréquence changez-vous de coiffure ?

Utilisez-vous des produits chimiques ?

Oui

Non

Avez-vous une alimentation équilibrée ?

Oui

Non

Combien de verres d’eau buvez-vous par jour ?

Êtes-vous souvent exposée à :

Aucun

Soleil

Pollution

Poussière

Quel type de protection utilisez-vous la nuit ?

Bonnet

Foulard

Aucun

Quels sont vos objectifs capillaires ?

Pousse

Volume

Réparation

Hydratation

Moins de casse

Santé du cuir chevelu

Analyse capillaire en cours